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经济参考报报道 近一时期美国有两件看似不相关的事引人关注：一件是总统奥巴马签署文件，同意对从中国进口的所有小轿车和轻型卡车轮胎征收为期三年的惩罚性关税；另一件是奥巴马正在非常积极地推动一项计划，这就是医疗保障改革——11月7日，美国众议院通过总额为1.2万亿美元的医改法案，离“胜利”似乎越来越近了。轮胎“特保案”引发我国政府和学者的强烈反对，那么医保改革计划如果实现，将会对中国当前所持有的美国国债产生什么影响？笔者认为，它可能给中国带来比轮胎“特保案”更为严峻的后果。
众所周知，奥巴马执意要对美国的当今资金消耗巨大、效率低下和覆盖面有限的社会医疗保障体系进行改革，可是美国社会的反对之声也是空前激烈和强大。一些美国民众甚至表示要用鲜血来阻止奥巴马的这一改革。美国媒体也惊呼，奥巴马的医疗改革已经使美国社会处于“全面内战的边缘”。
在这种情况下，笔者以为奥巴马的社会医疗保障改革最终有三种可能，一是如同克林顿的医疗改革一样，最后被国会否定，以失败告终；二是虽然获得了国会批准，却已经大打折扣，成为一次不彻底的改革；三是全部得到国会批准，真正实现了他在竞选总统时的承诺，实现了对美国社会医疗保障体系的全面改革。
如果出现第一种情况，对于中国所持的美国国债影响不大。道理非常简单：因为社会医疗保障改革不成功，美国目前的所谓经济复苏并不会受到很大影响。不过出现第二种情况，对美国经济的复苏的影响则是无疑的。而如果出现第三种情况，则美国经济的发展必定会受到打击，美国政府的财政赤字必定会进一步增加，美国政府必定会进一步大规模举债。所以，在这种情况下，美国是否会出现比较严重的通货膨胀，美元是否会贬值，尤其是在出现意外经济现象(例如石油价格上涨等等)的情况下，美国经济是否会再次出现“另一种形式的金融危机”，更是任何一个经济学家都难以做出完全否定判断的。而一旦出现了这种情况，中国所购买的美国国债是否安全，当然也是值得中国经济学家和中国政府认真思考的问题。否则真的出现问题，就会再次陷入轮胎特保案的被动田地，这对中国是更为不利的——对于中国所持有的美国政府的债券而言，轮胎出口实在是微不足道的，因为中国所持美国国债只要损失一个百分点，就是近百亿美元，是轮胎特保案的数倍。
为什么奥巴马的社会医疗保障改革如果全面成功，会对美国经济产生如此巨大的影响？原因非常简单：事实上，虽然美国急需医疗保障改革，可是美国的社会经济已经很难承受奥巴马所提出的这种改革。
美国的社会医疗保障体系与西方其它国家的医疗保障体系一样，是由政府向现在可纳税的人士征收税费，再转交给社会医疗保障体系，来对美国人实施社会医疗救济保障。这种救济保障有两个本质特点：一，它是无需人们偿还的，因此它是一个资金消耗的无底洞；二，由于纳税人口小于保障人口，同时只能对可纳税人当前的可纳税收入征税，因此它所获得的资金是有限的，所以只能对有限的人口提供有限的医疗救济保障，而根本不可能提供全面的医疗救济保障。因此即使有社会保障，也需要自己承担一部分的医疗费用；同时这种有限的医疗救济保障也不可能覆盖全部美国人，使每个美国人都获得医疗机会，在医疗面前人人平等。以美国去年社会保障的资金需要来看，美国社会的GDP约为15万亿，美国政府的全部财政收入还不足3万亿，可是据美国学者曾经估计，2007年美国社会医疗保障实际开支(包括政府和民众在内)为2.3万亿美元(也有学者估计为2.7万亿美元)，平均每人为7600美元，占国民生产总值即GDP的16.7%。当然2008年度就更高了。而在2008年度财政支出预算(29020亿美元)中只有5950亿美元直接用于社会医疗保障，只占美国财政总支出的20.5%。由此可见，目前美国社会医疗保障所需要的实际资金和美国社会保障体系可以筹集到的保障资金之间的缺口就有1.7万亿到2.1万亿美元，数量非常巨大。
众所周知，美国政府目前的债务已经超过11万亿美元，而且还在不断地急剧增长，为此美国社会惊呼，这种沉重的债务负担将会压垮美国经济。为什么美国政府要如此举债？难道它不了解如此沉重的债务负担对美国社会经济的影响吗？并非如此。实际上美国政府也在积极努力地试图减少财政赤字，降低负债水平。可是这种努力几乎没有什么效果。原因何在？其中社会保障的开支巨大是一个非常重要的因素。美国政府在2008年度财政支出预算(29020亿美元)中，有52.61%(15270亿)直接用于社会保障。为了维系如此巨大的开支，美国政府除了举债——挖东墙补西墙之外，没有任何其它更好的办法。显然如果不是社会保障的开支巨大，美国政府的债台肯定不会如此之高。
还需要指出的是，自美国社会保障体系形成以来，其开支在美国政府的财政开支中就不断上升，而且整个社会医疗保障费用的增长幅度超过了GDP的实际增长速度。美国学者估计美国社会医疗费用的支出在2045年有可能会翻一番。而据美国政府的估计，美国社会医疗保健目前实际上仅仅承担着大约4000万人的医疗保险，但是美国社会已经进入一个老龄化的新阶段——在二次大战后婴儿潮中出生的人开始步入老年，这将导致政府需要承担的医疗保障人口急剧增长，在25年后将上升到7700万。这将导致更为巨大的资金缺口。所以美国这种社会保障，包括医疗保障在内的资金缺口，是不可能因为经济的发展而解决的。除非是这一无底洞消失。
对于社会保障的资金消耗和美国政府的巨额债务，美国社会实际上也有许多经济学家和社会学家有着非常清醒的认识，他们认为社会保障的资金缺口危机是一个美国社会的“超级次贷危机”(即使奥巴马也不得不承认，“美国将有可能走上通用汽车的道路：付出多、获益少，并最终以破产收场”)。为了化解这一超级次贷危机，这些年来他们也非常积极地提出了一系列的改革主张，这就是严格限制社会保障资金的增长，减少资金缺口，以尽可能地减少美国政府在社会保障上的财政支出，减少财政赤字。换言之，他们的主张也就是严格控制这一无底洞的规模。这也就是美国为什么还有大约4600万国民及1700万非法移民没有医疗保障的根本原因。毫无疑问，如果没有经济缺口问题，在美国这样的民主社会是不可能出现如此巨大的医疗保障覆盖漏洞的。
在这样的情况下，奥巴马的社会医疗保障改革——将全部美国公民都纳入社会医疗保障体系，对美国经济的打击当然是非常沉重的。因为奥巴马的社会医疗保障改革，并不是保障模式的改革，而只是保障范围和资金使用的改革，它不可能改变美国社会医疗保障是一个资金消耗无底洞的局面。因此奥巴马的这种改革实际上也就是全面否定这些年来美国社会对于社会保障的改革，其必然结果是：美国社会医疗保障资金缺口将会急剧地进一步扩大，美国政府的财政赤字将会急剧地进一步扩大，美国政府债务将会急剧地进一步大幅度增长。而这种债务最终只能是仍旧落在美国纳税人的身上——而美国纳税人是难以承担这种压力的。现在很多中国知识分子对于社会保障有一种错觉，认为它必须是社会公共产品，因此理应也只能免费。这是因为不了解这种所谓的公共产品实际上是需要民众纳税来买单的，这种公共产品的消耗越大，民众的税务负担也就越沉重。美国的情况正是如此。目前美国政府财政收入主要来源就是对民众的税收。根据美国政府估计，2008年度个人所得税、社会保障税费及公司所得税三项税收为24887亿美元，占整个财政年度收入26625亿美元的93.5%；其中尤以个人所得税为重，达到12466亿美元，接近整个财政年度收入的47%；如果将社会保障税费也计算在内则比例接近82%(营业税仅为3149亿，占整个年度税收的11.82%)。由此可见美国民众税务负担的沉重。所以奥巴马的社会医疗保障改革实际上必然会造成美国民众的更为沉重的税务负担。
那么美国民众是否还可以承受这种巨大的经济负担？应该承认这是很悬的。因为奥巴马的社会医疗保障改革所需要的资金，数量非常惊人。他在2010财年预算报告中就要求国会同意拨款6340亿美元来支持他的改革。至于此后所需要的投资更为巨大。因此虽然奥巴马的社会医疗改革现在还不一定就是压垮美国这只骆驼的最后一根稻草，但是对于美国经济的雪上加霜无疑是难免的。由此可见，现在美国社会之所以会出现强烈反对奥巴马进行社会医疗保障改革的势力，且势力极其强大，真正的原因，或者说关键的原因并不是美国社会真的有一些右翼分子希望一些美国人得不到医疗保障，也不是有一些人置美国人的社会医疗保障问题而不顾，而是美国的社会经济实际上已经被社会保障逼到了破产的边缘，它已经很难承受这种所谓的改革——扩大而不是缩小无底洞。
这里需要着重说明的是：虽然奥巴马的社会医疗保障改革，对中国所持美国政府的债券是有着巨大的影响的，可是笔者并不认为现在中国应该大幅度减持美国债券，因为中国购买美国国债的根源，是中国出现了数十万亿人民币的相对过剩资金。在没有找到更好的出路之前，持有美国政府债券还是一个无奈的却又是最好的选择。然而中国经济学家应该积极研究相对资金过剩的问题，为数十万亿相对过剩资金找到安全稳妥的出路。唯有如此，才可以在符合中国根本利益的情况下合理地减持美国国债，真正避免美国经济问题给中国带来的灾难。(孔保罗 作者为旅澳经济学者)
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