新华08网福州9月6日记者近日在福建泉州石狮、漳州龙海、厦门等公立医院改革试点城市调研发现，这些地方“以药补医”局面逐步打破，覆盖城乡的医疗服务体系初步形成，公立医院公益性逐步回归，当地老百姓“看病贵看病难”初步缓解。但是与此同时，公立医院补偿制度缺失、药品集中招标采购存在缺陷、基层医疗机构工作人员“吃大锅饭”思想抬头等普遍问题逐步显露。受访基层医务工作者建议，要完善补偿机制、药品采购机制和人事分配机制，推动公立医院的进一步改革。
--“看病贵看病难”初步缓解“以药补医”有望破除
近年来，作为公立医院改革的一项重要任务，福建省在抓医保全覆盖、提高保障水平的同时，下大力气构建基层医疗服务体系，老百姓在家门口就能少花钱看好一些常见病、多发病和危急重症病。
记者调研发现，泉州、漳州、厦门等地近几年对公立医疗机构的投入很大，福建城乡医疗服务体系基本形成。漳州龙海市卫生局局长陈丁俊说，龙海近三年共落实到位本级医改配套经费3.46亿元，其中落实到龙海市第一医院医改经费0.73亿元。龙海市第一医院负责人甘少华说，近年来随着地方政府对医疗卫生投入的加大，县级医院服务能力和水平大大提高，接诊的住院病人数和门诊病人数不断增长，老百姓对家门口的医院信任度也逐步提高。
采访中记者发现，在福建省政府投入的乡镇卫生院、社区卫生服务中心全面实现药品零差率后，泉州、漳州、厦门等地正在酝酿在县市一级公立医院中逐步取消药品加成，“以药补医”的局面有望打破。
石狮市于今年7月1日起在医院推行药品零差率销售，实现公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变，并同步降低大型仪器检查价格。据统计，7月份该院门诊次均费用较去年同期减少4.46元，下降2.9%，门诊次均药品费用减少16.59元，下降20.02%，门诊次均药占比下降9.64%，群众门诊就医费用有所下降。
厦门市于2011年7月1日已经推出市、区属公立医院药品加成率降低5%的措施，并计划于今年10月份实现取消药品加成。厦门大学附属第一医院副院长童绥君说，取消药品加成后医生的价值通过医事服务费来体现，没有以药补医动力，至少从医院层面上杜绝了医生多开药的现象。
--公立医院补偿机制亟待建立
记者调研中发现，随着福建省各公立医院改革试点城市开始取消药品加成，取消后如何对公立医院进行补偿成为一个重大课题。目前各地的做法主要是通过提高服务价格和增加财政补助来弥补取消药品加成后的“大窟窿”，但提高服务价格后当地医保能否承受、增加财政补助后地方财政能否承受等问题随之而来。
石狮市于7月1日开始在石狮市医院推行药品零差率。石狮市副市长庄宝玲说，根据测算，石狮市医院在实行药品零差率后，年药品收入损失在1400多万元，其中通过调整服务价格可增收700多万元，剩下的660多万元由市政府财政来补助。一些基层医疗工作者向记者反映，石狮目前有2家公立医院，仅一家取消药品加成一年就要补助660多万元，如果两家都实施，政府能否对医院年年补下去；此外，医疗服务费用均属于医保可以报销的范畴，目前医保能否承受。
龙海市计划于10月份在龙海市第一医院推行药品零差率。龙海市卫生局局长陈丁俊告诉记者，通过测算，取消药品加成后医院的损失在1000到1100万元之间，其中700多万元通过提高服务费来弥补，当地政府承诺补助200万元。龙海市新农合管理中心主任许智贤说，龙海市城乡居民有73万多人，基本都参加了新农合，当地筹资标准为人均290元，经过测算后可以有700多万元用于支持龙海市第一医院在降低药品价格和提高服务价格后带来的医保报销费用的增加。“但如果龙海市其他2家公立医院都取消药品加成，并按照目前的标准提高服务价格，新农合基金将难以承受。”许智贤坦言。
厦门市也计划于10月份推行药品零差率。厦门市卫生局副局长孙卫说，取消药品加成核心是要降低老百姓的就医负担，而同时医院的收入又不能减少，财政又要合理负担，因此在提高服务费上就要合理测算。厦门市人力资源和社会保障局医疗保险处副处长杨丽娟说，取消药品加成后老百姓自然是高兴，但是提高的服务项目部分必须经过精细化的测算，单去年厦门市取消5%药品加成同时提高200多种服务项目价格后，社保基金统筹帐户就增加了1亿多元的费用支出。
--药价依然虚高药品招标制度需完善
采访中基层医务工作者纷纷反映，福建省实施药品集中招标采购后，杜绝了医院医药采购的腐败现象，但采购到的部分药品价格仍然虚高，一些价格低的药品却出现了“中标死”的现象。
石狮市医院院长钱家强说：“虽然政府推动公立医院取消药品加成，但是老百姓的感触却并不明显，主要的原因还是药品的价格虚高，老百姓用药依然贵。一些药品在招投标的时候换个包装反而更贵了，这种现象依然存在。”
钱家强还说：“如今大医院一半的收入仍然是药品，取消药品加成后的损失都高达几千万元，现在县级医院盘子并不是很大，政府还补助得起，如果所有的医院都推行，这将是一个很大的'窟窿’。如果药价虚高的水分一直不挤掉，政府所掏的钱最终老百姓却没有得到最大的实惠，一些钱流到药品中间商和医院的手里。”
龙海市第一医院药剂科科长李庭志说，医院的所有药品都是省里统一招标采购统一配送的，由于招标的周期为18个月，一些中标的药物只提供半年或一年就不供货了，原因是药品原材料的价格上涨，继续生产则会亏本，这就导致一些急需药品出现断货，有时不得不去购买一些贵药临时“救急”。
钱家强建议，各家医院可以在省药品统一采购中标目录和中标价格的基础上，对进入医院的药品实施二次遴选，与中标药品供应商进行价格谈判，进一步降低药品入库价格。钱家强说，目前石狮市医院已经在进行试点，如血透耗材在省中标价的基础上，通过谈判再次降价，目前采购价格为全市最低，按测算仅这一项每年可节省支出12万元。
--基层医疗机构激励机制需建立
记者调研中发现，随着福建省政府办基层卫生机构性质转变为全额拨款事业单位，并全部执行国家基本药物额度免费政策，基层医疗机构工作人员开展公共卫生服务的积极性大大提高，但一些地区基本医疗服务能力较之以前出现了下降，这一现象在经济相对发达地区相对明显。
采访中基层医疗工作者纷纷反映，一方面是由于国家基本药物难以满足基层群众的就医需求，一些患者因药物不全难以满足需求等而重返大医院看病住院；一方面是由于实行全额拨款后，一些基层医疗机构医务人员工作积极性不高，认为在医疗服务方面“干多干少一个样”，“吃大锅饭”思想开始出现。
厦门市海沧区东孚卫生院是海沧区唯一一所集基本医疗和公共卫生服务为一体的综合性基层卫生院，服务范围为12个自然村和一个农场。但今年以来，该卫生院几乎没有什么住院病人。东孚卫生院院长陈国进说，如今卫生院只能使用基药目录内的药品，一些上级医院转诊过来的病人，因为拿不到相应的药物，无法开展双向转诊，一些病人就又回到了大医院。而且，实行全额拨款后，在承担公共卫生服务后，医疗收入因为“干多干少一个样”，而且干得越多风险越大，医生看病的积极性大打折扣。
厦门市集美区灌口镇卫生院院长曾建安说，国家基本药物加上福建和厦门市增加的药物一共500多种，但去掉一些地区差异不能使用的药物和没有采购上的药物，基层真正能使用到的药物也就是300多种。
厦门市集美区卫生局局长王汴玉提出，基层医疗机构用药目录还需要作进一步的调整，增加一些地方常用药，这样才能真正吸引病人到基层就医，减少大医院的负担，真正达到分级诊疗的效果。此外，建议将基层医疗机构创收的部分收入提取一部分作为奖励，提高基层医疗工作者的积极性。 |
